La obesidad se define como una acumulación
anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Asimismo
en un reporte por la OMS en 1997 describen que la obesidad constituye una
enfermedad crónica, un padecimiento complejo que es producido por la
interacción de factores genéticos y ambientales, así como por diversos estilos
de vida, una entidad heterogénea que por su expresión clínica constituye en sí
misma un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas comorbilidades o enfermedades
asociadas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia,
cáncer, así como problemas músculo esqueléticos, respiratorios y
cardiovasculares desde hace muchos años (OMS, 2015).
El índice de masa corporal (IMC) –peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2) – es un
índice utilizado frecuentemente para clasificar el sobrepeso y la obesidad en
adultos. Se define como sobrepeso un IMC igual o superior a 25, y la
obesidad como un IMC igual o superior a 30. La clasificación diagnóstica de
obesidad propuesta por la OMS acordada en 1997, de uso mundial, divide a la
obesidad en grado I (IMC de 30.0 a 34.9), grado II (IMC de 35.0 a 39.9) y grado
III (IMC > 40). En el caso de la obesidad infantil, el peso de 110 al 119%
mayor al ideal se diagnostica como sobrepeso; entre 120 y 129% como obesidad, y
como obesidad severa si es superior a 130% (OMS, 2015).
La obesidad infantil es uno de los
problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Los niños con sobrepeso tienen
muchas probabilidades de convertirse en adultos obesos y, en comparación con
los niños sin sobrepeso, tienen más probabilidades de sufrir a edades más
tempranas diabetes y enfermedades cardiovasculares, que a su vez se asocian a
un aumento de la probabilidad de muerte prematura y discapacidad. El 44% de los
casos mundiales de diabetes, el 23% de cardiopatía isquémica y el 7– 41% de
determinados cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. El aumento
del consumo de alimentos muy ricos en calorías sin un aumento proporcional de
la actividad física produce un aumento de peso. La disminución de la actividad
física produce igualmente un desequilibrio energético que desemboca en el
aumento de peso (OMS, 2015).
De acuerdo con Oblitas (2010), la obesidad,
es un término que incluye el sobrepeso como un estado premórbido, es una
enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido
adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que
predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud,
asociada, en la mayoría de los casos, con patología endocrina, cardiovascular y
ortopédica principalmente y relacionada con factores biológicos,
socioculturales y psicológicos. Se configura la existencia de obesidad en
adultos cuando el índice de masa corporal es mayor de 27 y en población de
talla baja, mayor de 25.
Factores biológicos y psicológicos
La obesidad común se considera una
enfermedad compleja y multifactorial, puesto que es el resultado de la interacción
entre factores genéticos, conductuales y ambientales que pueden influir en la
respuesta individual a la dieta y la actividad física.
Figura
3. Estudio y atención de factores asociados a la obesidad en
(Guillén-Riebeling, 2014, p. 101).
Biológicos
Numerosos estudios han demostrado que la
predisposición a la obesidad, y sus condiciones asociadas, son más parecidas
entre individuos genéticamente relacionados que en aquéllos no relacionados. El
apetito es determinado por procesos que se producen tanto en el cerebro y el
tracto gastrointestinal. Los patrones de alimentación son controladas por las
áreas en las glándulas hipófisis y el hipotálamo (en el cerebro). El
cuerpo produce una serie de moléculas que aumenta o disminuye el apetito,
incluyendo la leptina. La leptina es una hormona que liberan las células
grasas. Algunos científicos piensan que esta hormona también puede ser liberada
por las células en el estómago. La leptina parece desempeñar un papel
importante en la resistencia a la insulina y el almacenamiento de grasa en el
cuerpo, pero su papel en la obesidad no está claro (Guillén-Riebeling, 2014).
El escenario más probable es que los
niveles de leptina aumentan a medida que las células almacenan más grasa. Este
aumento en los niveles de leptina disminuye el apetito. La caída de los niveles
de leptina hace sentir hambre. En las personas que tienen niveles bajos de
leptina genéticamente, sin embargo, el cerebro puede llegar a pensar que
siempre se muere de hambre porque no hay la leptina para reducir el apetito.
Esto puede conducir al aumento de peso (Guillén-Riebeling, 2014).
Figura
4. Acción de las señales de saciedad en las neuronas hipotalámicas implicadas
en el control del hambre y la saciedad. Tomado de (Carlson, 2010, p. 259).
De los factores etiológicos podemos decir
que entre los múltiples factores que contribuyen a la etiología de la obesidad
están los genéticos, metabólicos, ambientales, nutricios y la actividad física,
entre otros: a) Factores genéticos cada vez hay más evidencia de que en una
proporción importante la obesidad está genéticamente determinada. Si bien es difícil
diferenciar entre la herencia genética y la herencia cultural (lo aprendido),
existe un consenso cada vez mayor de que el IMC es heredable en cerca de 33% de
los casos Stunkard (1996, en Guillén-Riebeling, 2014).
Investigaciones muestran que la descendencia
de una pareja con peso adecuado tiene tan sólo entre 7 y 14% de probabilidades
de padecer obesidad, la cifra aumenta a 40 y 80% respectivamente, cuando uno o
ambos progenitores son obesos. No obstante, se ha observado la misma tendencia
del peso corporal tanto en hijos biológicos como en hijos adoptivos de personas
obesas. Esto indica que los modelos de comportamiento de los padres o herencia
social, también desempeñan un papel importante en la génesis de la obesidad.
Actualmente se sabe que existen varios genes capaces de causar obesidad o de
aumentar la susceptibilidad de desarrollarla; dos son los que han recibido
mayor atención: el gen ob y el gen beta3-adrenorreceptor. El gen ob codifica la
proteína leptina en las células adiposas. La leptina actúa a nivel del
hipotálamo e influye en las señales de saciedad. El gen beta3-adrenorreceptor,
localizado principalmente en el tejido adiposo, regula la tasa metabólica en
reposo y la oxidación de grasa en el ser humano, b) Factores metabólicos se ha
venido estudiando la manera en que algunas alteraciones metabólicas pueden
influir en el desarrollo de la obesidad, c) Factores nutricios la obesidad es
resultado de ingerir un exceso de energía, superior a la que se gasta. La
sobrealimentación puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Un aspecto
importante de la dieta del obeso es la distribución de nutrimentos. Algunos
estudios sobre los hábitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que
éstos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lípidos, que por su
elevada densidad energética favorecen su depósito en forma de grasa corporal y
d) Estilo de vida estilos de vida caracterizados por un consumo excesivo de
energía y una reducción notable en la actividad física son factores importantes
en la génesis de la obesidad, sobre todo en el medio urbano (Guillén-Riebeling,
2014).
Psicológicos
De acuerdo con Silvestri y Stavile (2005)
los aspectos psicológicos y familiares juegan un papel decisivo en la
producción y mantenimiento de la obesidad. Estos factores psicológicos,
aceleran y mantienen el consumo excesivo de alimentos. Este conjunto de
emociones y comportamientos (autoconcepto, la percepción, relaciones
interpersonales, estrés, tristeza, ansiedad, imagen corporal, personalidad,
depresión, angustia, conducta alimentaria y cultura alimentaria) que se
vinculan con la sobrealimentación generalmente se presentan en combinaciones
más o menos complejas y son diferentes para cada persona. Es tan elevado el
número de variables que influyen en una persona, y en concreto en que un
determinado ser humano padezca de obesidad, que bien se puede decir que existen
tantos casos de obesidad como obesos.
Diversos factores psicológicos
descritos por (Silvestri y Stavile, 2005) a continuación se describen:
a) Imagen corporal distorsionada. La imagen corporal es una representación
psicológica subjetiva que puede llegar a ser sorprendentemente diferente de la
apariencia real (cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal clásicamente
Slade (1994) la define como la representación que se tiene del tamaño,
contornos y forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado sus
características y las de sus diferentes partes constitutivas.
b) Ansiedad. La ansiedad consiste en el conjunto de reacciones
físicas y psicológicas que ocurren ante la presencia de un peligro. La
respuesta de ansiedad se encuentra presente desde el nacimiento, siendo un
mecanismo natural con el que nacemos. Cuando la causa que motiva la ansiedad no
se identifica, la persona entra en un estado de ansiedad continua, que de forma
muy frecuente alivia comiendo.
c) Valor simbólico de los alimentos. Muchos alimentos poseen además de sus
cualidades alimenticias, un valor simbólico y emocional por estar, muchos de
ellos, asociados en nuestro cerebro a recuerdos buenos o malos, a situaciones,
personas, etapas de la vida, etc.
d) Miedo a estar delgado. Existen personas que en forma consciente o
inconsciente manifiestan miedo a estar delgados o a adelgazar.
e) La obesidad como forma de evitar situaciones
deseables. Las personas,
igual que el resto de los seres vivos, tenemos una fuerte tendencia a
perseguir, y si nos resulta posible, conseguir aquellas cosas o situaciones que
por alguna razón nos resultan gratificantes.
f) Desequilibrio
entre satisfacciones e insatisfacciones. La estabilidad psíquica requiere mantener un cierto
equilibrio entre satisfacciones e insatisfacciones. Cuando de manera más o
menos permanente, la balanza se inclina del lado de las insatisfacciones, las
personas necesitan reponer el equilibrio perdido para mantener la salud
psicológica. Algunas personas con conciencia o sin ella, de manera
regular, exageran el placer de comer como forma de compensar insatisfacciones
permanentes en algún área de su vida: trabajo, vida sexual, vida afectiva a
nivel de familia de origen, relación de pareja, relaciones de amistad,
diversiones, entretenimientos y otras fuentes de bienestar.
g) Comer como mecanismo evasivo. Para algunas personas, la comida es una vía
de escape para no pensar en los problemas que tienen.
Manejo de factores psicológicos que contribuyen al desorden
El abordaje y tratamiento de las
características psicológicas es de fundamental importancia, pues de lo
contrario el paciente no es capaz de comprometerse adecuadamente con el
tratamiento y en general tiene mayor dificultad para bajar de peso y/o
mantenerlo. De ello se desprende, la necesidad del trabajo
interdisciplinario para atender a cada uno de los detalles que inciden en esta
problemática. No debe olvidarse que el ser humano es un ser bio-psico-social, y
como tal obliga a que todas las terapéuticas sean enfocadas desde esta
perspectiva, y el tratamiento de la obesidad no queda excluida. Por tanto el
aspecto psicológico de la persona debería ser incluido en el abordaje
terapéutico, sobre todo considerando la cronicidad y complejidad de esta
problemática (Silvestri y Stavile, 2005).
Como una enfermedad crónica, la obesidad
requiere de un tratamiento a mediano plazo con la vigilancia de indicadores
biológicos, como el índice de masa corporal, signos vitales, indicadores de
glucemia, colesterol total, colesterol de HDL y triglicéridos, así como
indicadores psicológicos tales como la percepción, autoestima y actitud al
tratamiento, ambientales y en relaciones interpersonales (Guillén-Riebeling,
2014).
La atención psicológica de la obesidad
desde el enfoque conductual resalta la modificación de los hábitos alimentarios
o el cambio de la conducta alimentaria de las personas obesas. Otros enfoques,
como el psicodinámico, el cognitivo-conductual o el sistémico, consideran,
además de la conducta, otras variables, tales como las emociones, la
personalidad, las cogniciones y el contexto social del obeso para la
comprensión de su estilo de vida. Se añaden los aspectos culturales del
paciente como las preferencias y conductas alimentarias que le caracterizan,
como la elección de alimentos tradicionales, las festividades familiares y
sociales propias de su grupo y región. Todos estos elementos intervienen en el
establecimiento del tratamiento psicológico y multidisciplinario del paciente
obeso, así como de los objetivos del tratamiento y su logro. Por lo tanto, el
psicólogo requiere establecer metas y expectativas realistas de tratamiento
para su paciente, además de poder identificar, evaluar y atender de manera
oportuna los factores psicológicos asociados a la obesidad y la capacidad del
paciente para iniciar un cambio en su estilo de vida. El psicólogo puede
identificar en el paciente obeso el inicio del problema, sus circunstancias, el
resultado que espera alcanzar y el tiempo que esto tardará, así como la
presencia de problemas psicológicos asociados, como temores, depresión o
angustia, y su relación con la obesidad del paciente Kleinman, (1978, en
Guillén-Riebeling, 2014).
Epidemiología
La obesidad fue definida desde 1997 como la
epidemia del siglo XXI por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La
obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial. Cada año mueren,
como mínimo, 2.6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. En
2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los
cuales, más de 600 millones eran obesos. En general, en 2014 alrededor del 13%
de la población adulta mundial (un 11% de los hombres y un 15% de las mujeres)
eran obesos. En 2014, el 39% de los adultos de 18 o más años (un 38% de los
hombres y un 40% de las mujeres) tenían sobrepeso. La prevalencia mundial de la
obesidad se ha multiplicado por más de dos entre 1980 y 2014. Es importante
señalar que en México la obesidad ha aumentado considerablemente no sólo en los
adultos, sino también en los niños, particularmente por los malos hábitos
alimentarios y el sedentarismo, ya que los preescolares y escolares dedican
varias horas del día a ver televisión y utilizar videojuegos, en lugar de realizar
alguna actividad física. (OMS, 2015).
Tipos de evaluación
La obesidad es un trastorno complejo en el
que intervienen múltiples variables genéticas, biológicas, psicológicas,
comportamentales y sociales. Para poder llevar a cabo una planificación adecuada
del tratamiento a realizar en una persona concreta, es preciso evaluar hasta
qué punto estas variables inciden en su problema y cuáles tienen mayor peso en
el mantenimiento del mismo. De acuerdo con Vera (1998, en Caballo, 1998) indica
que todo proceso evaluador persigue tres objetivos básicos:
1) Establecer un diagnóstico funcional del problema que permita
diferenciarlo de otros y clasificarlo en distintos subgrupos, si fuera
necesario;
2) Realizar una evaluación funcional que nos indique qué variables
principales están incidiendo en el problema y, al mismo tiempo, nos delimite
éste en términos operacionales de manera que, incidiendo en dichas variables,
se pueda comprobar si efectivamente el problema queda resuelto;
3) Llevar a cabo una evaluación continua de la eficacia del
tratamiento que nos permita comprobar si el análisis funcional en relación al
cual se implantó fue realmente acertado. De esta forma, la evaluación no es un
proceso cerrado sino que continúa durante todo el tratamiento.
Vera (1998, en Caballo, 1998) primeramente
propone un diagnóstico diferencial y enseguida un diagnóstico funcional:
Diagnóstico diferencial de la obesidad. En
primer lugar, es necesario identificar a la obesidad como el principal problema
que presenta el paciente. Una vez identificada la obesidad como el problema
principal, es necesario determinar el grado de obesidad que presenta esa
persona en cuestión. Este diagnóstico diferencial se realizaría a través de una
entrevista inicial que iría cubriendo todas las áreas vitales del paciente, el
estado de salud general y áreas relacionadas con problemas psicológicos. Si se
detectaran problemas de esta índole, su evaluación se abordaría con las
técnicas específicas para cada caso.
Diagnóstico funcional de la obesidad.
Siendo la obesidad un fenómeno complejo en el que intervienen diversos
factores, razón por la cual, es necesario determinar cuáles son más relevantes
en un caso concreto y, en función de ello, determinar la intervención más
idónea.
Para la exploración de factores psicológicos
asociados con la obesidad se logra por medio de instrumentos
exploratorios y cuestionarios para la identificación de factores (emociones,
autoconcepto, autoestima, percepciones, preferencias, imagen corporal,
personalidad, conducta alimentaria y cultura alimentaria (Guillén-Riebeling,
2014).
Estrategias y programas de intervención
Las estrategias de intervención
cognitivo-conductual diseñadas son de dos tipos: individual e integral
(solución de problemas y afrontamiento), y de tipo grupal de autoayuda en
obesos. Los factores psicológicos bajo atención son asertividad, solución de
problemas, afrontamiento, emociones negativas, percepción e ideas irracionales.
(Guillén-Riebeling, 2014).
Vera y Fernández (1989, en Caballo, 1998)
proponen un modelo cognitivo-comportamental para el tratamiento de la obesidad,
que tiene como objetivo alcanzar el autocontrol, es decir, se pretende
proporcionar al sujeto una serie de habilidades de automanejo (cognitivas,
afectivas y conductuales) que le permitan modificar su conducta de comer
excesivamente. Las técnicas utilizadas son:
1) Auto-observación. Con
frecuencia los sujetos desconocen su forma de ingerir alimentos (por ejemplo,
comen automáticamente). Se le enseña a observar su conducta, como, dónde, qué y
en qué situaciones comen en exceso.
2) Auto-registro. Implica el
registro diario de los hábitos alimenticios y de la actividad física.
3) Análisis funcional.
Identificación de las variables ambientales que funcionan como antecedentes y
consecuentes de la conducta excesiva de ingesta de alimentos.
4)
Reestructuración cognitiva.
Se identifican los siguientes estímulos antecedentes:
- Estímulos que desencadenan respuestas emocionales y automáticas.
- Estímulos que actúan como señales discriminativas que provocan respuestas de comer.
- Estímulos ambientales externos.
- Horario de comidas.
- Características de los alimentos: olor, color, sabor.
- Hábitos de compras de alimentos.
- Hábitos de almacenamiento: disponibilidad.
- Lugar donde se consumen los alimentos.
- En presencia de quien se consumen.
- Actividad que se realiza simultáneamente con la ingesta.
- Hábitos de familiares, amigos y compañeros.
- Estímulos internos.
- Cognitivos.
- Estados emocionales (aburrimiento, tensión, ansiedad, enfado,
pesimismo).
- Falsas creencias sobre pérdida de peso.
- Expectativas del sujeto, por ejemplo, interacción con los demás,
con la pareja, etc.
Referencias:
Caballo, V. E. (1998). Manual para
el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 2 Formulación clínica,
medicina conductual y trastornos de relación. Siglo Veintiuno Editores, México.
Carlson, N. R. (2010). Fundamentos
de fisiología de la conducta. Pearson Educación, Madrid, España.
Carlson, N. R. (2010). Fundamentos
de fisiología de la conducta. Pearson Educación, Madrid, España.
Guillén-Riebeling, R. S. (2014). Psicología
de la obesidad: Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad. Segunda edición.
México: Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza: Editorial El Manual Moderno.
Oblitas, G. L. (2010). Psicología
de la salud y calidad de vida. Tercera edición. Cengage Learning
Editores, México.
Organización Mundial de la Salud
(2015). ¿Qué son el sobrepeso y la obesidad? Centro de prensa,
Nota descriptiva Núm. 311. Recuperado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
Silvestri, E. y Stavile, A. E.
(2005). Aspectos psicológicos de la obesidad. Importancia de su identificación
y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Posgrado en Obesidad a
Distancia- Universidad Favaloro. Recuperado de http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf
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