La anorexia nerviosa se entiende como un padecimiento que se
expresa por un excesivo temor a presentar obesidad, sin que éste se vea
disminuido a la par de la pérdida de peso; así como una alteración en la
percepción de la autoimagen corporal, es decir, se trata de un trastorno
somatomorfo; esta condición conlleva una pérdida de peso de por lo menos un 25%
del correspondiente al ideal para cada individuo, considerando su edad y talla;
además de una postura de negación, por parte del sujeto, de mantener un peso
corporal arriba del mínimo estimado para individuos con sus características;
finalmente, se ha de considerar, que la pérdida de peso del sujeto, no sea por
etiologías biológicas, como lo son las enfermedades físicas. Se estima que cerca
del 50% de casos de anorexia nerviosa, manifiestan también síntomas de bulimia
(Buceta y Bueno, 2000).
Este padecimiento puede clasificarse en restrictivo y
atracarse; el primero, conlleva que el individuo no realiza de manera habitual
conductas de atracarse o purgarse; mientras que el segundo, si lo hace. La
pérdida de peso, resultado de ésta condición, traen para el sujeto
consecuencias negativas como un continuo estado de inanición, deterioro
severo del estilo de vida, aislamiento social, restricción en el funcionamiento
normal, consolidación de patrones de alimentación inadecuados, culpabilidad,
auto reproches, depresión, etc.; todas estas consecuencias, facilitan el
establecimiento de la creencia de que la pérdida de peso es la única manera
estable de obtener gratificación, favoreciendo así, en una retroalimentación
positiva, la consolidación del trastorno (Sánchez, y Sánchez, 1992; Buceta y
Bueno, 2000).
Factores biológicos y psicológicos
La manifestación de este trastorno, se considera una
conjugación de diversos factores que contribuyen a una alta vulnerabilidad,
mecanismos operantes, diversas cogniciones, rasgos de personalidad, y factores
genéticos; aunque de estos últimos, aún se trabaja para resolver incógnitas, y
de los resultados propuestos, hay división de opiniones (Buceta y Bueno, 2000;
Woerwag y Treasure; 2009).
Por su parte, respecto a la vulnerabilidad, hay gran
material que apoya que ésta se sustenta en la manifestación de rasgos
obsesivos, baja estima, déficit de habilidad social y de lucidez de sensaciones
interoceptivas; así como en la constante educación social referente a
estándares de belleza, valuaciones subjetivas perfeccionistas, baja tolerancia
a frustración o incompetencia social, etc. (Sánchez, y Sánchez, 1992; Buceta y
Bueno, 2000).
Se han definido tres áreas de vulnerabilidad (Buceta y
Bueno, 2000): 1) Vulnerabilidad general permanente, 2) Vulnerabilidad general
temporal, y 3) Vulnerabilidad específica a intentar adelgazar. En la primera,
se hallan factores psicológicos como la pertenencia a una familia
sobreprotectora y rígida, donde se percibe un entorno estresante, y el
individuo carece o posee deficiencia de iniciativa propia, coexistencia con
altos niveles de aspiración, sentimientos de insuficiencia y falta de habilidad
de afrontamiento a situaciones de estrés.
Respecto a la segunda, se hallan factores psicológicos del
tipo de conflictos interpersonales, intensas experiencias de fracaso,
manifestación de menarquía, apariencia física, cada vez más de adulto; u otras
situaciones valuadas como estresantes por el individuo. Finalmente, de la
tercera, se hallan factores como tener un referente de obesidad, representado
por un individuo muy importante para el paciente; fuerte influencia social
respecto a lo bien visto que es estar delgado; manejo inadecuado de críticas
respecto al peso personal, venidero de personas a quien el paciente tiene gran
aprecio; convivencia con un modelo anoréxico, etc.
Por su parte, la interacción de algunas de estas áreas de
vulnerabilidad, pueden contribuir al desarrollo del trastorno; por ejemplo, la
combinación de vulnerabilidad general permanente y vulnerabilidad general
temporal, tiene el potencial de conducir a la percepción y/o miedo de “pérdida
del control”, y baja autoestima; así mismo, la vulnerabilidad específica a
intentar adelgazar, al coincidir con eventos de alta vulnerabilidad general
temporal, resulta en que el individuo comience a manifestar comportamientos
para adelgazar, lo cual, de obtenerse, se interpretará como un reforzador del comportamiento
de pérdida de peso, por ser esto gratificante.
Manejo de factores psicológicos que contribuyen al desorden
El manejo de los factores psicológicos que contribuyen a la
manifestación de la anorexia nerviosa, se centran, principalmente en el control
del grado de vulnerabilidad, control del peso, eliminación de conductas no
saludables (como la constante inanición, atracones, o bien comportamientos
eméticos), disminución y/o erradicación de miedo a la ganancia de peso,
disminución y/o eliminación de ansiedad/depresión, etc., a través de la
implementación de técnicas de índole cognitivo conductual, así como de
condicionamiento operante (Buceta y Bueno, 2000).
Los objetivos de la terapia, requieren dirigirse al
desarrollo de creencias y actitudes realistas sobre la imagen corporal y peso,
establecimiento de un patrón de peso, reducción del descontrol de la ingesta
alimentaria, mejorar el funcionamiento personal general, considerando la auto
aceptación, afrontamiento de ansiedad y funcionamiento social (Sánchez y
Sánchez, 1992).
Epidemiología
Este trastorno se considera global; se
estima una prevalencia de 0,5 a 1%, con una relación mujer-hombre de 10:1; con
una incidencia superior en adolescentes femeninas; estimando una manifestación
de 1 por cada 100 adolescentes; esta condición es menos frecuente que otros
trastornos de la conducta alimentaria (Lenoir y Silber; 2006). En un estudio
realizado en México, se observó que un 0,5% de los adolescentes cumplen con los
criterios para haberla manifestado alguna vez en su vida; además se reporta que
los individuos con este trastorno expresan mayor discapacidad en comparación
con otros trastornos del comportamiento alimentario; así mismo, se estima una
comorbilidad del 94,6%, considerando con más frecuencia fobias, ansiedad,
trastornos afectivos, depresión mayor, trastornos impulsivos, entre otros; por
su parte, las ideaciones suicidas se manifestaron en casi una tercera parte de
la población con anorexia; finalmente se halló que un 17,3% de los sujetos
recibieron tratamiento en un periodo estimado de 12 meses (Benjet, Méndez,
Borges y Medina-Mora;2012)
Tipos de evaluación
La evaluación comportamental ha de tener un
objetivo múltiple, debido a que corresponde a un trastorno que conlleva
diversas variables, y por ello, el éxito del tratamiento depende de la
precisión que se tenga de las mismas; inicialmente puede centrarse en el
análisis funcional del problema, a fin de conocer los comportamientos
habituales del paciente en cuestión de control de peso, frecuencia, antecedentes
y consecuencias, englobando peso actual y su progresión, consideraciones
fisiológicas (presencia/ausencia de menstruación), funcionamiento habitual,
hábitos alimentarios, etc. Además ha de considerarse el grado de
vulnerabilidad general y específica al intentar adelgazar, detección de
posibles apoyos y recursos que posee el paciente y que pueden utilizarse
durante el proceso terapéutico, conocer la opinión, motivación y expectativas
del sujeto respecto al tratamiento; todo esto proveerá de una perspectiva
inicial que permitirá el planteamiento de una hipótesis referente a
pensamientos, creencias y respuestas afectivas. La interacción entre evaluación
y tratamiento requiere ser continua y teniendo en cuenta las necesidades del
paciente, tanto actuales como futuras. La obtención de información puede darse
a través de diversas fuentes, como lo son el paciente, familia, profesionales
de enfermería que lo ha atendido y observación directa (Buceta y Bueno, 2000).
Entre los instrumentos y herramientas de
apoyo evaluativo se pueden mencionar (Sánchez y Sánchez, 1992; Buceta y Bueno,
2000):
a)
Auto
registros cognitivos, de afecto y de conducta
b)
Test de
actitudes ante la comida (Gasner y Garfinkel, 1979)
c)
Escala
de refreno (Herman y Mack. 1975)
d)
Cuestionario
de los tres factores ante la comida (Stunkand y Messick, 1985)
e)
Cuestionario
de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986)
f)
Inventario
de desórdenes de la comida (Garner, 1983)
g)
Escala
de conducta anoréxica de Slade (Slade,1973)
h)
Cuestionario
de actitudes relacionadas con la anorexia (Goldberg, et al., 1980)
i)
Cuestionario
de Autoimagen de Offer (Offer, Ostrov y Howard, 1982)
j)
Inventario
de trastornos relacionados con la comida (Garner, Olmstead y Polivy, 1983)
Estrategias y programas de intervención
Según Buceta y Bueno, 2000:
Fase 1:
Objetivo: Aumento de peso a niveles apropiados al paciente
Condición: Hospitalización (comúnmente)
Estrategia:
Ø Desarrollo de relación
colaborativa terapeuta-paciente
Ø Información
dietética
Ø Refuerzo
contingente de aumento progresivo de peso
Ø Feedback
constante sobre el peso
Ø Prevención de
respuestas a evitar vómitos provocados
Ø Erradicación
de miedo relativo al peso mediante desensibilización sistemática
Ø Eliminación
de miedos diversos con procesos cognitivo-conductuales
Ø Intervención de
entorno familiar, modificando cogniciones disfuncionales
Fase 2:
Objetivo: Mantenimiento de peso dentro de la normalidad
Disminución de vulnerabilidad a recaídas
Condición: Régimen ambulatorio/Régimen hospitalario
eliminado gradualmente
Estrategia:
Ø Refuerzo contingente a
mantenimiento de peso
Ø Feedback constante sobre el
peso
Ø Control progresivo sobre
régimen alimentario
Ø Intervención de entorno
familiar
Ø Intervención para erradicar
miedos
Ø Intervención cognitivo
conductual centrada en reducir la vulnerabilidad
Ø Entrenamiento en habilidades
para prevención y afrontamiento saludable de situaciones de alto riesgo
Según Sánchez y Sánchez, 1992:
Fase 1: Establecimiento de
colaboración del paciente
Fase 2: Normalización de
comida y peso
Fase 3: Trabajo sobre los factores
predisponentes de vulnerabilidad personal (supuestos sobre peso, aspecto
físico, autovaloración y distorsión cognitiva; fobia a engordar y miedo al
descontrol; crisis bulímicas, interacción social e inhibición asertiva; déficit
de autopercepción de esquema corporal, distorsión de imagen corporal y
amenazas ligadas a sensaciones genital-sexual; interacción familiar y apoyo a
equipo terapéutico).
Referencias:
Benjet, C.; Méndez, E.; Borges, G. y
Medina-Mora, M. (2012). Epidemiología de los trastornos de la conducta
alimentaria en una muestra representativa de adolescentes. Salud mental, 35,
483-490.
Buceta, J.M. y Bueno A.M. (2000).
Intervención psicológica en trastornos de salud. España: Dynkynson.
Lenoir, M. y Silber, T. (2006).
Anorexia nerviosa en niños y adolescentes. Archivos argentinos de pediatría,
104 (3), 253-260.
Sánchez, J. y Sánchez, J. (1992).
Manual de psicoterapia cognitiva: Tratamiento de la Anorexia y la Bulimia
Nerviosa. Capítulo 20.
Woerwag, S. & Treasure, J.
(2009). Causes of anorexia nervosa. Psiquiatría biológica, 16, (1) 32-37.