Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa se entiende como un padecimiento que se expresa por un excesivo temor a presentar obesidad, sin que éste se vea disminuido a la par de la pérdida de peso; así como una alteración en la percepción de la autoimagen corporal, es decir, se trata de un trastorno somatomorfo; esta condición conlleva una pérdida de peso de por lo menos un 25% del correspondiente al ideal para cada individuo, considerando su edad y talla; además de una postura de negación, por parte del sujeto, de mantener un peso corporal arriba del mínimo estimado para individuos con sus características; finalmente, se ha de considerar, que la pérdida de peso del sujeto, no sea por etiologías biológicas, como lo son las enfermedades físicas. Se estima que cerca del 50% de casos de anorexia nerviosa, manifiestan también síntomas de bulimia (Buceta y Bueno, 2000).

Este padecimiento puede clasificarse en restrictivo y atracarse; el primero, conlleva que el individuo no realiza de manera habitual conductas de atracarse o purgarse; mientras que el segundo, si lo hace. La pérdida de peso, resultado de ésta condición, traen para el sujeto consecuencias negativas como un continuo estado de inanición,  deterioro severo del estilo de vida, aislamiento social, restricción en el funcionamiento normal, consolidación de patrones de alimentación inadecuados, culpabilidad, auto reproches, depresión, etc.; todas estas consecuencias, facilitan el establecimiento de la creencia de que la pérdida de peso es la única manera estable de obtener gratificación, favoreciendo así, en una retroalimentación positiva, la consolidación del trastorno (Sánchez, y Sánchez, 1992; Buceta y Bueno, 2000).

Factores biológicos y psicológicos

La manifestación de este trastorno, se considera una conjugación de diversos factores que contribuyen a una alta vulnerabilidad, mecanismos operantes, diversas cogniciones, rasgos de personalidad, y factores genéticos; aunque de estos últimos, aún se trabaja para resolver incógnitas, y de los resultados propuestos, hay división de opiniones (Buceta y Bueno, 2000; Woerwag y Treasure; 2009).

Por su parte, respecto a la vulnerabilidad, hay gran material que apoya que ésta se sustenta en la manifestación de rasgos obsesivos, baja estima, déficit de habilidad social y de lucidez de sensaciones interoceptivas; así como en la constante educación social referente a estándares de belleza, valuaciones subjetivas perfeccionistas, baja tolerancia a frustración o incompetencia social, etc. (Sánchez, y Sánchez, 1992; Buceta y Bueno, 2000).

Se han definido tres áreas de vulnerabilidad (Buceta y Bueno, 2000): 1) Vulnerabilidad general permanente, 2) Vulnerabilidad general temporal, y 3) Vulnerabilidad específica a intentar adelgazar. En la primera, se hallan factores psicológicos como la pertenencia a una familia sobreprotectora y rígida, donde se percibe un entorno estresante, y el individuo carece o posee deficiencia de iniciativa propia, coexistencia con altos niveles de aspiración, sentimientos de insuficiencia y falta de habilidad de afrontamiento a situaciones de estrés.

Respecto a la segunda, se hallan factores psicológicos del tipo de conflictos interpersonales, intensas experiencias de fracaso, manifestación de menarquía, apariencia física, cada vez más de adulto; u otras situaciones valuadas como estresantes por el individuo. Finalmente, de la tercera, se hallan factores como tener un referente de obesidad, representado por un individuo muy importante para el paciente; fuerte influencia social respecto a lo bien visto que es estar delgado; manejo inadecuado de críticas respecto al peso personal, venidero de personas a quien el paciente tiene gran aprecio; convivencia con un modelo anoréxico, etc.

Por su parte, la interacción de algunas de estas áreas de vulnerabilidad, pueden contribuir al desarrollo del trastorno; por ejemplo, la combinación de vulnerabilidad  general permanente y vulnerabilidad general temporal, tiene el potencial de conducir a la percepción y/o miedo de “pérdida del control”, y baja autoestima; así mismo, la vulnerabilidad específica a intentar adelgazar, al coincidir con eventos de alta vulnerabilidad general temporal, resulta en que el individuo comience a manifestar comportamientos para adelgazar, lo cual, de obtenerse, se interpretará como un reforzador del comportamiento de pérdida de peso, por ser esto gratificante.

Manejo de factores psicológicos que contribuyen al desorden

El manejo de los factores psicológicos que contribuyen a la manifestación de la anorexia nerviosa, se centran, principalmente en el control del grado de vulnerabilidad, control del peso, eliminación de conductas no saludables (como la constante inanición, atracones, o bien comportamientos eméticos), disminución y/o erradicación de miedo a la ganancia de peso, disminución y/o eliminación de ansiedad/depresión, etc., a través de la implementación de técnicas de índole cognitivo conductual, así como de condicionamiento operante (Buceta y Bueno, 2000).

Los objetivos de la terapia, requieren dirigirse al desarrollo de creencias y actitudes realistas sobre la imagen corporal y peso, establecimiento de un patrón de peso, reducción del descontrol de la ingesta alimentaria, mejorar el funcionamiento personal general, considerando la auto aceptación, afrontamiento de ansiedad y funcionamiento social (Sánchez y Sánchez, 1992).

Epidemiología

Este trastorno se considera global; se estima una prevalencia de 0,5 a 1%, con una relación mujer-hombre de 10:1; con una incidencia superior en adolescentes femeninas; estimando una manifestación de 1 por cada 100 adolescentes; esta condición es menos frecuente que otros trastornos de la conducta alimentaria (Lenoir y Silber; 2006). En un estudio realizado en México, se observó que un 0,5% de los adolescentes cumplen con los criterios para haberla manifestado alguna vez en su vida; además se reporta que los individuos con este trastorno expresan mayor discapacidad en comparación con otros trastornos del comportamiento alimentario; así mismo, se estima una comorbilidad del 94,6%, considerando con más frecuencia fobias, ansiedad, trastornos afectivos, depresión mayor, trastornos impulsivos, entre otros; por su parte, las ideaciones suicidas se manifestaron en casi una tercera parte de la población con anorexia; finalmente se halló que un 17,3% de los sujetos recibieron tratamiento en un periodo estimado de 12 meses (Benjet, Méndez, Borges y Medina-Mora;2012)

Tipos de evaluación

La evaluación comportamental ha de tener un objetivo múltiple, debido a que corresponde a un trastorno que conlleva diversas variables, y por ello, el éxito del tratamiento depende de la precisión que se tenga de las mismas; inicialmente puede centrarse en el análisis funcional del problema, a fin de conocer los comportamientos habituales del paciente en cuestión de control de peso, frecuencia, antecedentes y consecuencias, englobando peso actual y su progresión, consideraciones fisiológicas (presencia/ausencia de menstruación), funcionamiento habitual, hábitos alimentarios, etc. Además  ha de considerarse el grado de vulnerabilidad general y específica al intentar adelgazar, detección de posibles apoyos y recursos que posee el paciente y que pueden utilizarse durante el proceso terapéutico, conocer la opinión, motivación y expectativas del sujeto respecto al tratamiento; todo esto proveerá de una perspectiva inicial que permitirá el planteamiento de una hipótesis referente a pensamientos, creencias y respuestas afectivas. La interacción entre evaluación y tratamiento requiere ser continua y teniendo en cuenta las necesidades del paciente, tanto actuales como futuras. La obtención de información puede darse a través de diversas fuentes, como lo son el paciente, familia, profesionales de enfermería que lo ha atendido y observación directa (Buceta y Bueno, 2000).

Entre los instrumentos y herramientas de apoyo evaluativo se pueden mencionar (Sánchez y Sánchez, 1992; Buceta y Bueno, 2000):

a)    Auto registros cognitivos, de afecto y de conducta

b)    Test de actitudes ante la comida  (Gasner y Garfinkel, 1979)

c)    Escala de refreno (Herman y Mack. 1975)

d)    Cuestionario de los tres factores ante la comida  (Stunkand y Messick, 1985)

e)    Cuestionario de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986)

f)      Inventario de desórdenes de la comida  (Garner, 1983)

g)    Escala de conducta anoréxica de Slade (Slade,1973)

h)    Cuestionario de actitudes relacionadas con la anorexia (Goldberg, et al., 1980)

i)      Cuestionario de Autoimagen de Offer (Offer, Ostrov y Howard, 1982)

j)      Inventario de trastornos relacionados con la comida (Garner, Olmstead y Polivy, 1983)

Estrategias y programas de intervención

Según Buceta y Bueno, 2000:

Fase 1:

Objetivo: Aumento de peso a niveles apropiados al paciente

Condición: Hospitalización (comúnmente)

Estrategia:

Ø  Desarrollo de relación colaborativa terapeuta-paciente

Ø  Información dietética

Ø  Refuerzo contingente de aumento progresivo de peso

Ø  Feedback constante sobre el peso

Ø  Prevención de respuestas a evitar vómitos provocados

Ø  Erradicación de miedo relativo al peso mediante desensibilización sistemática

Ø  Eliminación de miedos diversos con procesos cognitivo-conductuales

Ø  Intervención de entorno familiar, modificando cogniciones disfuncionales

Fase 2:

Objetivo: Mantenimiento de peso dentro de la normalidad

            Disminución de vulnerabilidad a recaídas

Condición: Régimen ambulatorio/Régimen hospitalario eliminado gradualmente

Estrategia:

Ø  Refuerzo contingente a mantenimiento de peso

Ø  Feedback constante sobre el peso

Ø  Control progresivo sobre régimen alimentario

Ø  Intervención de entorno familiar

Ø  Intervención para erradicar miedos

Ø  Intervención cognitivo conductual centrada en reducir la vulnerabilidad

Ø  Entrenamiento en habilidades para prevención y afrontamiento saludable de situaciones de alto riesgo

Según Sánchez y Sánchez, 1992:

Fase 1: Establecimiento de colaboración  del paciente

Fase 2: Normalización de comida y peso

Fase 3: Trabajo sobre los factores predisponentes de vulnerabilidad personal (supuestos sobre  peso, aspecto físico, autovaloración y distorsión cognitiva; fobia a engordar y miedo al descontrol; crisis bulímicas, interacción social e inhibición asertiva; déficit de autopercepción de esquema corporal, distorsión de imagen corporal  y amenazas ligadas a sensaciones genital-sexual; interacción familiar y apoyo a equipo terapéutico).

Referencias:

Benjet, C.; Méndez, E.; Borges, G. y Medina-Mora, M. (2012). Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en una muestra representativa de adolescentes. Salud mental, 35, 483-490.

Buceta, J.M. y Bueno A.M. (2000). Intervención psicológica en trastornos de salud. España: Dynkynson.

Lenoir, M. y Silber, T. (2006). Anorexia nerviosa en niños y adolescentes. Archivos argentinos de pediatría, 104 (3), 253-260.

Sánchez, J. y Sánchez, J. (1992). Manual de psicoterapia cognitiva: Tratamiento de la Anorexia y la Bulimia Nerviosa. Capítulo 20.

Woerwag, S. & Treasure, J. (2009). Causes of anorexia nervosa. Psiquiatría biológica, 16, (1) 32-37.