Bulimia nerviosa

La palabra Bulimia significa hambre en exceso. La Bulimia Nerviosa (BN) es uno de los Trastornos de  la alimentación que se caracteriza por la ingesta compulsiva de alimentos, generalmente de alto contenido calórico o ricos en grasas (SSDF) en un corto tiempo acompañado de la sensación de pérdida de control y culpa. Afecta principalmente a adolescentes o adultos jóvenes de ambos sexos, inicialmente obesos o de talla normal por un fuerte deseo de adelgazar acompañado del temor a engordar,  el enfermo suele verse siempre obeso aun cuando no lo está o se encuentra por debajo de su peso, piensan constantemente en cuánto y cómo comen o en dejar de hacerlo, están pendientes de su imagen de manera obsesiva y piensan en cómo los ven los demás. Para lograr su objetivo  las personas comienzan a realizar dietas muy estrictas o buscan formas alternas e inmediatas de expulsar lo que comen o purgar su organismo (SS, 2004).

La persona que inicia con este trastorno suele ocultarlo por lo que no está tan fácil de identificar en etapas tempranas y porque la bulimia no necesariamente deriva en la pérdida continua de peso (SS, 2004).

Los síntomas  físicos de la enfermedad son debilidad, dolores de cabeza, hinchazón del rostro, mareos, problemas dentales como la pérdida del esmalte,  mal aliento, caries, pérdida de cabello, vasos de los ojos rotos por el esfuerzo de vomitar, boca seca, escoriaciones en los dedos utilizados para provocar el vómito, dolor de garganta, calambres abdominales, problemas digestivos, irregularidad en la menstruación  de las mujeres, y disminución del interés sexual,  niveles bajos de testosterona y anormalidades testiculares en hombres (SS, 2004).

Sus consecuencias clínicas son: arritmias que pueden desembocar en infartos, deshidratación, disminución de los reflejos, reflujo gastrointestinal, pérdida de masa ósea, roturas gástricas, pancreatitis, desnutrición, desequilibrios fisiológicos, agrandamiento de las glándulas salivales, esofagitis, hemorragia digestiva, desequilibrios hidroelectrolíticos y bajos niveles de potasio (SS, 2004). En casos graves conduce a la incapacidad a corto y largo plazo e incluso a la muerte (Gaceta parlamentaria, 2012).

Tabla 2. Definición propuesta por el DSM-IV para la bulimia nerviosa

Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia Nerviosa [307.51]

A)    Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1.     Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo en un tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2.     Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida que se está ingiriendo).

B)    Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno, y ejercicio excesivo.

C)    Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.

D)    La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E)    La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo: ·       Tipo purgativo: durante el episodio de BN, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. ·       Tipo no purgativo: durante el episodio de BN, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno e ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tabla 3. Trastorno de la Conducta Alimentaria TCA, el CIE-10

F50.2 Bulimia Nerviosa

A)    Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo.

B)    El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos: ·       Vómitos auto provocados ·       Abuso de laxantes ·       Periodos intervalares de ayuno ·       Consumo de fármacos tales como supresores del apetito ·       Extractores tiroideos o diuréticos Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.

C)    La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de AN con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con moderada pérdida de eso o una fase transitoria de amenorrea.

F50.3 Bulimia Nerviosa Atípica

En casos en los que faltan una o más características principales de la BN (F50.2), pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal e incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguida de vómitos o purgas. No son raros síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnóstico).

Mientras que McPherson, citado en Sánchez y Sánchez (1992), la define como la consecuencia de distorsiones específicas producto de las creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso (p. 3), entre estas creencias  se encuentran:

Ø  Pensamiento dicotómico o polarización, el cual divide la realidad en extremos opuestos en donde no caben los grados intermedios, p.e “Gordo-flaco.

Ø  Personalización el cual relaciona acontecimientos con la propia conducta, p.e “No me aceptan porque estoy gorda”.

Ø  Sobrestimación de la imagen corporal en la que la persona se percibe más gruesa de lo que realmente es de acuerdo a su edad y estatura.

Ø  Autovaloración global y generalizada  con el que las personas se valoran comparándose con estándares sociales extremos, p.e “tener el cuerpo de una modelo”

Factores biológicos y psicológicos

Entre los factores biológicos se encuentran la predisposición genética y la química cerebral dicho por el Dr. Jahraus (citado en Vallester Psicología, 2013) Director de la Unidad de Trastornos Alimenticios del Hospital Metodista de Minneapolis.

McPherson (1988) menciona entre los factores psicológicos a la necesidad extrema de autocontrol en determinadas áreas de la vida de las personas, que se manifiesta en la falta de autocontrol en la dieta; también menciona que creencias equivocadas como que el peso y la imagen corporal son fundamentales para la aceptación social y por consiguiente de la autovaloración. También influyen traumas emocionales y pérdidas.

Además de los factores biológicos y psicológicos, es importante tomar en cuenta los factores ambientales, como la influencia cultural y el ambiente familiar (Jahraus).

La Secretaría de Salud hace referencia a múltiples factores, como el contexto familiar, el sociocultural, las características individuales y los desafíos propios de la edad, para los trastornos de la conducta alimentaria (Secretaría de Salud en México, 2004). Esto se puede observar en la figura 1.

Fig. 1. Multifactoriabilidad de los trastornos de la conducta alimentaria.

Manejo de factores psicológicos que contribuyen al desorden

Las personas que padecen bulimia presentan cambios emocionales como depresión, baja autoestima, aislamiento social y ansiedad y otros trastornos psicológicos como adicciones, depresión y Trastornos Obsesivos Compulsivos.

Los vómitos provocados refuerzan la conducta que conduce al aprendizaje de que es posible controlar el peso sin restringir la ingesta de alimentos, lo que calma el apetito y la ansiedad provocada por estresores o por la misma ingesta compulsiva.

Epidemiología

A nivel mundial no existen muchas estadísticas acerca del trastorno de la Bulimia, por el contrario es más fácil encontrar información sobre la anorexia, de acuerdo con la OMS, se calcula que ésta última afecta entre el 0,5 al 3% de la población mundial de adolescentes, convirtiéndose en la tercera enfermedad crónica más común; 90% de los adolescentes afectados por éste tipo de enfermedades son mujeres, de las cuales, se calcula que una de cada 100 niñas/adolescentes padece de anorexia, y cerca del 3% desarrolla bulimia.

En México la asamblea legislativa del Distrito federal, el 28 de febrero de 2011, catalogó a la bulimia y la anorexia como un problema de salud pública, menciona que aproximadamente 2 millones de personas en México padecen trastornos alimenticios, con un incremento anual de 20 mil nuevos casos.

De acuerdo a los registros de la Secretaría de salud, en el 2003 hubo un ingreso de primera vez de 240 pacientes a la Clínica de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

La edad de aparición va de los 12 a los 25 años. El 90% de las personas que padecen bulimia son mujeres, el resto son hombres aunque el número de casos en varones va en aumento (SS, 2004).

Los datos más recientes a nivel nacional son los que arroja la Encuesta Nacional de Salud (2012) que dicen:

Ø  La proporción de adolescentes (10 a 19 años) en riesgo de tener un trastorno de la conducta alimentaria fue de 1.3% (1.9% en el sexo femenino y 0.8% en el sexo masculino).

Ø  La proporción de adolescentes en riesgo de tener un trastorno de la conducta alimentaria fue medio punto porcentual más alta que la registrada en la ENSANUT 2006.

Ø  Las conductas alimentarias de riesgo más frecuentes en adolescentes mexicanos son preocupación por engordar, comer demasiado y perder el control sobre lo que se come.

Ø  Las adolescentes de 14 a 19 años tuvieron una mayor prevalencia de todos los trastornos de la conducta alimentaria (excepto inducir el vómito) que las adolescentes de 10 a 13 años.

Tipos de evaluación

El tratamiento para este trastorno debe incluir  tratamiento médico y el psicológico en conjunto. El tratamiento médico incluye fármacos y nutrición. El personal médico debe realizar una serie de exámenes clínicos que le permitan obtener un diagnóstico y a su vez medir el alcance de sus efectos (SS, 2004).

El tratamiento psicológico no sólo incluye al paciente, sino también a su familia, donde la entrevista psicológica es de vital importancia para confirmar el diagnóstico del trastorno, evaluar la situación de riesgo, indagar sobre los factores desencadenantes e iniciar el proceso terapéutico; es en el tratamiento psicológico donde se obtiene información del estado emocional del paciente, se explora su funcionamiento mental, los rasgos de su carácter, los conflictos básicos, las dificultades actuales, las relaciones familiares y con pares, etc. (SS, 2004).

Existen varios modelos cognitivos para el tratamiento de trastornos alimenticios, para la bulimia nerviosa se encuentra el Modelo de McPherson (1988) el cual se basa en la importancia del modelo social de la imagen corporal, la vulnerabilidad personal, las distorsiones cognitivas y el papel del refuerzo como feedback  de afrontamiento, éste modelo toma en consideración los siguientes aspectos:

Tabla 4 Modelo de McPherson (1988) para la bulimia nerviosa

Modelo de McPherson (1988) para la Bulimia nerviosa

1.    Historia psicoevolutiva del desarrollo             2.    Vulnerabilidad personal a.    Desarrollo psicosexual b.    Déficit en habilidades sociales c.     Nuevas tareas de rol d.    Actitudes perfeccionistas e.    Valores culturales sobre la imagen y el cuerpo f.      Significados sobre peso, imagen y autovaloración            3.    Situaciones actuales activadoras            4.    Ansiedad a.    Estresores agudos o crónicos de tipo social, anímico, etc. b.    Sensación de hambre            5.    Estrategias de afrontamiento a.    Descontrol de la ingesta b.    Uso de laxantes, vómitos, diuréticos, enemas, fármacos, ayuno, ejercicio efectivo, etc.            6.    Efectos-consecuencias a.    Corto plazo- Reducción de la ansiedad, distracción del estrés, control ilusorio. b.    Largo plazo- Incremento del malestar, culpa, disforia.

Los objetivos terapéuticos de las intervenciones para trastornos de la bulimia nerviosa son:

Ø  Desarrollar en el paciente creencias y actitudes realistas acerca de la imagen corporal y el peso

Ø  Establecer un patrón de peso acorde a su edad y estatura

Ø  Reducción del descontrol de la ingesta compulsiva, así como de las conductas compensatorias

Ø  Mejora el funcionamiento personal general de auto aceptación, afrontamiento, ansiedad y funcionamiento social.

Establecer la motivación para la intervención

Para la evaluación, el autorregistro es la herramienta más útil para el control de las cogniciones, el afecto y la conducta compensatoria.

Entre las Instrumentos más utilizados se encuentran:

Ø  Test de actitudes ante la comida, de Gasner y Garfinkel (1979).

Ø  Escala de refreno, de Herman y Mack (1975)

Ø  Cuestionario de los tres factores ante la comida, de Stunkard y Messick (1985)

Ø  Cuestionario de Dutch de la conducta de comer, de Van Strein (1986)

Ø  Inventario de desórdenes de la comida, de Garner (1983)

Ø  Escala de Slade, de Slade (1973)

Estrategias y programas de intervención

En la Tabla 5, Fairburns (1981) establece un formato de terapia cognitivo-conductual que incluye tres fases de tratamiento, para aplicarse durante 20 sesiones.

Tabla 5. Terapia cognitivo conductual de Fairburns, para la Bulimia Nerviosa

Terapia cognitivo conductual de Fairburns (1981) para la Bulimia Nerviosa
Fase	Objetivo	Acciones a realizar
1ª	Establecimiento de la relación y socialización terapéutica	· Escuchar las quejas del paciente · Conceptualizar sus problemas · Realizar el análisis funcional de la conducta · Explicación al paciente de las consecuencias a corto y largo plazo del uso de laxantes y vómitos como método de control para la ansiedad · Conseguir la cooperación de familiares y amigos durante el tratamiento · Explicación al paciente del uso del autoregistro · Introducción de un patrón regular de comida y peso
2ª	Generación de alternativas cognitivas conductuales	·  Seguimiento al patrón de peso y comida, reduciendo gradualmente las restricciones en la dieta ·  Identificación de las fuentes de estrés, pensamientos automáticos, significados personales y conductas asociadas ·  Ensayo de prácticas alternativas ·  Identificación y modificación de las distorsiones cognitivas y los supuestos personales sobre la imagen y el peso ·  Prevención de riesgos y recaídas ·  Exposición gradual encubierta a la imagen rechazada ·  Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad
3ª	Prevención de recaídas y seguimiento	·  Detección de las posibles situaciones de riesgo ·  Ensayo de alternativas anticipadas ·  Seguimiento con intervalos cada vez mayores entre las consultas

Por otra parte la SS (2004) propone un esquema de tratamiento para los Trastornos de la Conducta Alimentaria, el cual se muestra a continuación en la Figura 2.

Fig. 2 Propuesta para tratamiento de los TCA

Como puede observarse, el apoyo familiar es una herramienta básica para lograr la recuperación del paciente.

El internamiento hospitalario se recomienda cuando el contexto familiar no ofrece la contención necesaria para hacerle frente al trastorno.

La rehabilitación dura alrededor de siete años.

Video sobre el diario de una anorexia:

Referencias:

Asamblea Legislativa del Distrito Federal. 28 de febrero de 2011. Boletín 128. Recuperado de: http://www.aldf.gob.mx/comsoc-cataloga-aldf-bulimia-y-anorexia-como-problemas-salud-publica-reforma-ley-prevencion-y-tratamiento-obesidad-y-trastornos-alimenticios—7217.html el 31 de marzo de 2015.

Buceta, J. y Bueno, A. (2000). Intervención psicológica en trastornos de la salud. Madrid: Dynkynson. Cap. 6.

Diario de una anoréxica. (2015). [Video] Disponible en: https://youtu.be/EREJgmT3Y_o

Documental Bulimia-Trastornos Alimenticios. Instituto Sudamericano Modelo. (2012). [Video] Disponible en:  https://www.youtube.com/watch?v=ocF84o74by0

Documental Psicología Anorexia y Bulimia. Vallester Psicología Videos. (2013) Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=KvLhI41CPB4

Gaceta parlamentaria. 13 de marzo de 2012.  Número 3470-V. Recuperado de: http://gaceta.diputados.gob.mx/Black/Gaceta/Anteriores/61/2012/mar/20120313-V/Iniciativa-12.html el 31 de marzo de 2015.

National Geography (2012). [Video] Obsesión cuerpos que gritan ¼, Anorexia y Bulimia. Disponible en: https://youtu.be/OXF4c9S22ZQ.

National Geography (2012). [Video] Obsesión cuerpos que gritan ¾, Anorexia y Bulimia. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=lCMwRDRwJO4.

National Geography (2012). [Video] Obsesión cuerpos que gritan 2/4, Anorexia y Bulimia. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=lCMwRDRwJO4

National Geography (2012). [Video] Obsesión cuerpos que gritan 4/4, Anorexia y Bulimia. Disponible en: https://youtu.be/fJL2auK46Cs.

Sánchez, J. y Sánchez, J. (1992). Manual de psicoterapia cognitiva. Tratamiento de la anorexia y Bulimia Nerviosa. Cap. 20

Secretaría de Salud (2004). Guía de trastornos alimenticios. Recuperado de: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/guiatrastornos.pdf el 31 de marzo de 2015.

Secretaría de Salud del Distrito Federal. Bulimia Nerviosa. Recuperado de: http://www.noalaobesidad.df.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=51&Itemid=68 el 31 de marzo de 2015.

Secretaría de Salud del Distrito Federal. Bulimia. Recuperado de: http://www.noalaobesidad.df.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=49&Itemid=67 el 31 de marzo de 2015.