Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa se entiende como un padecimiento que se expresa por un excesivo temor a presentar obesidad, sin que éste se vea disminuido a la par de la pérdida de peso; así como una alteración en la percepción de la autoimagen corporal, es decir, se trata de un trastorno somatomorfo; esta condición conlleva una pérdida de peso de por lo menos un 25% del correspondiente al ideal para cada individuo, considerando su edad y talla; además de una postura de negación, por parte del sujeto, de mantener un peso corporal arriba del mínimo estimado para individuos con sus características; finalmente, se ha de considerar, que la pérdida de peso del sujeto, no sea por etiologías biológicas, como lo son las enfermedades físicas. Se estima que cerca del 50% de casos de anorexia nerviosa, manifiestan también síntomas de bulimia (Buceta y Bueno, 2000).

Este padecimiento puede clasificarse en restrictivo y atracarse; el primero, conlleva que el individuo no realiza de manera habitual conductas de atracarse o purgarse; mientras que el segundo, si lo hace. La pérdida de peso, resultado de ésta condición, traen para el sujeto consecuencias negativas como un continuo estado de inanición,  deterioro severo del estilo de vida, aislamiento social, restricción en el funcionamiento normal, consolidación de patrones de alimentación inadecuados, culpabilidad, auto reproches, depresión, etc.; todas estas consecuencias, facilitan el establecimiento de la creencia de que la pérdida de peso es la única manera estable de obtener gratificación, favoreciendo así, en una retroalimentación positiva, la consolidación del trastorno (Sánchez, y Sánchez, 1992; Buceta y Bueno, 2000).

Factores biológicos y psicológicos

La manifestación de este trastorno, se considera una conjugación de diversos factores que contribuyen a una alta vulnerabilidad, mecanismos operantes, diversas cogniciones, rasgos de personalidad, y factores genéticos; aunque de estos últimos, aún se trabaja para resolver incógnitas, y de los resultados propuestos, hay división de opiniones (Buceta y Bueno, 2000; Woerwag y Treasure; 2009).

Por su parte, respecto a la vulnerabilidad, hay gran material que apoya que ésta se sustenta en la manifestación de rasgos obsesivos, baja estima, déficit de habilidad social y de lucidez de sensaciones interoceptivas; así como en la constante educación social referente a estándares de belleza, valuaciones subjetivas perfeccionistas, baja tolerancia a frustración o incompetencia social, etc. (Sánchez, y Sánchez, 1992; Buceta y Bueno, 2000).

Se han definido tres áreas de vulnerabilidad (Buceta y Bueno, 2000): 1) Vulnerabilidad general permanente, 2) Vulnerabilidad general temporal, y 3) Vulnerabilidad específica a intentar adelgazar. En la primera, se hallan factores psicológicos como la pertenencia a una familia sobreprotectora y rígida, donde se percibe un entorno estresante, y el individuo carece o posee deficiencia de iniciativa propia, coexistencia con altos niveles de aspiración, sentimientos de insuficiencia y falta de habilidad de afrontamiento a situaciones de estrés.

Respecto a la segunda, se hallan factores psicológicos del tipo de conflictos interpersonales, intensas experiencias de fracaso, manifestación de menarquía, apariencia física, cada vez más de adulto; u otras situaciones valuadas como estresantes por el individuo. Finalmente, de la tercera, se hallan factores como tener un referente de obesidad, representado por un individuo muy importante para el paciente; fuerte influencia social respecto a lo bien visto que es estar delgado; manejo inadecuado de críticas respecto al peso personal, venidero de personas a quien el paciente tiene gran aprecio; convivencia con un modelo anoréxico, etc.

Por su parte, la interacción de algunas de estas áreas de vulnerabilidad, pueden contribuir al desarrollo del trastorno; por ejemplo, la combinación de vulnerabilidad  general permanente y vulnerabilidad general temporal, tiene el potencial de conducir a la percepción y/o miedo de “pérdida del control”, y baja autoestima; así mismo, la vulnerabilidad específica a intentar adelgazar, al coincidir con eventos de alta vulnerabilidad general temporal, resulta en que el individuo comience a manifestar comportamientos para adelgazar, lo cual, de obtenerse, se interpretará como un reforzador del comportamiento de pérdida de peso, por ser esto gratificante.

Manejo de factores psicológicos que contribuyen al desorden

El manejo de los factores psicológicos que contribuyen a la manifestación de la anorexia nerviosa, se centran, principalmente en el control del grado de vulnerabilidad, control del peso, eliminación de conductas no saludables (como la constante inanición, atracones, o bien comportamientos eméticos), disminución y/o erradicación de miedo a la ganancia de peso, disminución y/o eliminación de ansiedad/depresión, etc., a través de la implementación de técnicas de índole cognitivo conductual, así como de condicionamiento operante (Buceta y Bueno, 2000).

Los objetivos de la terapia, requieren dirigirse al desarrollo de creencias y actitudes realistas sobre la imagen corporal y peso, establecimiento de un patrón de peso, reducción del descontrol de la ingesta alimentaria, mejorar el funcionamiento personal general, considerando la auto aceptación, afrontamiento de ansiedad y funcionamiento social (Sánchez y Sánchez, 1992).

Epidemiología

Este trastorno se considera global; se estima una prevalencia de 0,5 a 1%, con una relación mujer-hombre de 10:1; con una incidencia superior en adolescentes femeninas; estimando una manifestación de 1 por cada 100 adolescentes; esta condición es menos frecuente que otros trastornos de la conducta alimentaria (Lenoir y Silber; 2006). En un estudio realizado en México, se observó que un 0,5% de los adolescentes cumplen con los criterios para haberla manifestado alguna vez en su vida; además se reporta que los individuos con este trastorno expresan mayor discapacidad en comparación con otros trastornos del comportamiento alimentario; así mismo, se estima una comorbilidad del 94,6%, considerando con más frecuencia fobias, ansiedad, trastornos afectivos, depresión mayor, trastornos impulsivos, entre otros; por su parte, las ideaciones suicidas se manifestaron en casi una tercera parte de la población con anorexia; finalmente se halló que un 17,3% de los sujetos recibieron tratamiento en un periodo estimado de 12 meses (Benjet, Méndez, Borges y Medina-Mora;2012)

Tipos de evaluación

La evaluación comportamental ha de tener un objetivo múltiple, debido a que corresponde a un trastorno que conlleva diversas variables, y por ello, el éxito del tratamiento depende de la precisión que se tenga de las mismas; inicialmente puede centrarse en el análisis funcional del problema, a fin de conocer los comportamientos habituales del paciente en cuestión de control de peso, frecuencia, antecedentes y consecuencias, englobando peso actual y su progresión, consideraciones fisiológicas (presencia/ausencia de menstruación), funcionamiento habitual, hábitos alimentarios, etc. Además  ha de considerarse el grado de vulnerabilidad general y específica al intentar adelgazar, detección de posibles apoyos y recursos que posee el paciente y que pueden utilizarse durante el proceso terapéutico, conocer la opinión, motivación y expectativas del sujeto respecto al tratamiento; todo esto proveerá de una perspectiva inicial que permitirá el planteamiento de una hipótesis referente a pensamientos, creencias y respuestas afectivas. La interacción entre evaluación y tratamiento requiere ser continua y teniendo en cuenta las necesidades del paciente, tanto actuales como futuras. La obtención de información puede darse a través de diversas fuentes, como lo son el paciente, familia, profesionales de enfermería que lo ha atendido y observación directa (Buceta y Bueno, 2000).

Entre los instrumentos y herramientas de apoyo evaluativo se pueden mencionar (Sánchez y Sánchez, 1992; Buceta y Bueno, 2000):

a)    Auto registros cognitivos, de afecto y de conducta

b)    Test de actitudes ante la comida  (Gasner y Garfinkel, 1979)

c)    Escala de refreno (Herman y Mack. 1975)

d)    Cuestionario de los tres factores ante la comida  (Stunkand y Messick, 1985)

e)    Cuestionario de Dutch de la conducta de comer (Van Strien, 1986)

f)      Inventario de desórdenes de la comida  (Garner, 1983)

g)    Escala de conducta anoréxica de Slade (Slade,1973)

h)    Cuestionario de actitudes relacionadas con la anorexia (Goldberg, et al., 1980)

i)      Cuestionario de Autoimagen de Offer (Offer, Ostrov y Howard, 1982)

j)      Inventario de trastornos relacionados con la comida (Garner, Olmstead y Polivy, 1983)

Estrategias y programas de intervención

Según Buceta y Bueno, 2000:

Fase 1:

Objetivo: Aumento de peso a niveles apropiados al paciente

Condición: Hospitalización (comúnmente)

Estrategia:

Ø  Desarrollo de relación colaborativa terapeuta-paciente

Ø  Información dietética

Ø  Refuerzo contingente de aumento progresivo de peso

Ø  Feedback constante sobre el peso

Ø  Prevención de respuestas a evitar vómitos provocados

Ø  Erradicación de miedo relativo al peso mediante desensibilización sistemática

Ø  Eliminación de miedos diversos con procesos cognitivo-conductuales

Ø  Intervención de entorno familiar, modificando cogniciones disfuncionales

Fase 2:

Objetivo: Mantenimiento de peso dentro de la normalidad

            Disminución de vulnerabilidad a recaídas

Condición: Régimen ambulatorio/Régimen hospitalario eliminado gradualmente

Estrategia:

Ø  Refuerzo contingente a mantenimiento de peso

Ø  Feedback constante sobre el peso

Ø  Control progresivo sobre régimen alimentario

Ø  Intervención de entorno familiar

Ø  Intervención para erradicar miedos

Ø  Intervención cognitivo conductual centrada en reducir la vulnerabilidad

Ø  Entrenamiento en habilidades para prevención y afrontamiento saludable de situaciones de alto riesgo

Según Sánchez y Sánchez, 1992:

Fase 1: Establecimiento de colaboración  del paciente

Fase 2: Normalización de comida y peso

Fase 3: Trabajo sobre los factores predisponentes de vulnerabilidad personal (supuestos sobre  peso, aspecto físico, autovaloración y distorsión cognitiva; fobia a engordar y miedo al descontrol; crisis bulímicas, interacción social e inhibición asertiva; déficit de autopercepción de esquema corporal, distorsión de imagen corporal  y amenazas ligadas a sensaciones genital-sexual; interacción familiar y apoyo a equipo terapéutico).

Referencias:

Benjet, C.; Méndez, E.; Borges, G. y Medina-Mora, M. (2012). Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en una muestra representativa de adolescentes. Salud mental, 35, 483-490.

Buceta, J.M. y Bueno A.M. (2000). Intervención psicológica en trastornos de salud. España: Dynkynson.

Lenoir, M. y Silber, T. (2006). Anorexia nerviosa en niños y adolescentes. Archivos argentinos de pediatría, 104 (3), 253-260.

Sánchez, J. y Sánchez, J. (1992). Manual de psicoterapia cognitiva: Tratamiento de la Anorexia y la Bulimia Nerviosa. Capítulo 20.

Woerwag, S. & Treasure, J. (2009). Causes of anorexia nervosa. Psiquiatría biológica, 16, (1) 32-37.

Obesidad

La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Asimismo en un reporte por la OMS en 1997 describen que la obesidad constituye una enfermedad crónica, un padecimiento complejo que es producido por la interacción de factores genéticos y ambientales, así como por diversos estilos de vida, una entidad heterogénea que por su expresión clínica constituye en sí misma un factor de riesgo para el desarrollo de numerosas comorbilidades o enfermedades asociadas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, cáncer, así como problemas músculo esqueléticos, respiratorios y cardiovasculares desde hace muchos años (OMS, 2015).

El índice de masa corporal (IMC) –peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2) – es un índice utilizado frecuentemente para clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos. Se define como sobrepeso  un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30. La clasificación diagnóstica de obesidad propuesta por la OMS acordada en 1997, de uso mundial, divide a la obesidad en grado I (IMC de 30.0 a 34.9), grado II (IMC de 35.0 a 39.9) y grado III (IMC > 40). En el caso de la obesidad infantil, el peso de 110 al 119% mayor al ideal se diagnostica como sobrepeso; entre 120 y 129% como obesidad, y como obesidad severa si es superior a 130% (OMS, 2015).

La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Los niños con sobrepeso tienen muchas probabilidades de convertirse en adultos obesos y, en comparación con los niños sin sobrepeso, tienen más probabilidades de sufrir a edades más tempranas diabetes y enfermedades cardiovasculares, que a su vez se asocian a un aumento de la probabilidad de muerte prematura y discapacidad. El 44% de los casos mundiales de diabetes, el 23% de cardiopatía isquémica y el 7– 41% de determinados cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. El aumento del consumo de alimentos muy ricos en calorías sin un aumento proporcional de la actividad física produce un aumento de peso. La disminución de la actividad física produce igualmente un desequilibrio energético que desemboca en el aumento de peso (OMS, 2015).

De acuerdo con Oblitas (2010), la obesidad, es un término que incluye el sobrepeso como un estado premórbido, es una enfermedad crónica caracterizada por el almacenamiento en exceso de tejido adiposo en el organismo, acompañada de alteraciones metabólicas, que predisponen a la presentación de trastornos que deterioran el estado de salud, asociada, en la mayoría de los casos, con patología endocrina, cardiovascular y ortopédica principalmente y relacionada con factores biológicos, socioculturales y psicológicos. Se configura la existencia de obesidad en adultos cuando el índice de masa corporal es mayor de 27 y en población de talla baja, mayor de 25.

Factores biológicos y psicológicos

La obesidad común se considera una enfermedad compleja y multifactorial, puesto que es el resultado de la interacción entre factores genéticos, conductuales y ambientales que pueden influir en la respuesta individual a la dieta y la actividad física.

Figura 3. Estudio y atención de factores asociados a la obesidad en (Guillén-Riebeling, 2014,  p. 101).

Biológicos

Numerosos estudios han demostrado que la predisposición a la obesidad, y sus condiciones asociadas, son más parecidas entre individuos genéticamente relacionados que en aquéllos no relacionados. El apetito es determinado por procesos que se producen tanto en el cerebro y el tracto gastrointestinal. Los patrones de alimentación son controladas por las áreas en las glándulas hipófisis y el hipotálamo (en el cerebro).  El cuerpo produce una serie de moléculas que aumenta o disminuye el apetito, incluyendo la leptina. La leptina es una hormona que liberan las células grasas. Algunos científicos piensan que esta hormona también puede ser liberada por las células en el estómago. La leptina parece desempeñar un papel importante en la resistencia a la insulina y el almacenamiento de grasa en el cuerpo, pero su papel en la obesidad no está claro (Guillén-Riebeling, 2014).

El escenario más probable es que los niveles de leptina aumentan a medida que las células almacenan más grasa. Este aumento en los niveles de leptina disminuye el apetito. La caída de los niveles de leptina hace sentir hambre. En las personas que tienen niveles bajos de leptina genéticamente, sin embargo, el cerebro puede llegar a pensar que siempre se muere de hambre porque no hay la leptina para reducir el apetito. Esto puede conducir al aumento de peso (Guillén-Riebeling, 2014).

Figura 4. Acción de las señales de saciedad en las neuronas hipotalámicas implicadas en el control del hambre y la saciedad. Tomado de (Carlson, 2010, p. 259).

De los factores etiológicos podemos decir que entre los múltiples factores que contribuyen a la etiología de la obesidad están los genéticos, metabólicos, ambientales, nutricios y la actividad física, entre otros: a) Factores genéticos cada vez hay más evidencia de que en una proporción importante la obesidad está genéticamente determinada. Si bien es difícil diferenciar entre la herencia genética y la herencia cultural (lo aprendido), existe un consenso cada vez mayor de que el IMC es heredable en cerca de 33% de los casos Stunkard (1996, en Guillén-Riebeling, 2014).

Investigaciones muestran que la descendencia de una pareja con peso adecuado tiene tan sólo entre 7 y 14% de probabilidades de padecer obesidad, la cifra aumenta a 40 y 80% respectivamente, cuando uno o ambos progenitores son obesos. No obstante, se ha observado la misma tendencia del peso corporal tanto en hijos biológicos como en hijos adoptivos de personas obesas. Esto indica que los modelos de comportamiento de los padres o herencia social, también desempeñan un papel importante en la génesis de la obesidad. Actualmente se sabe que existen varios genes capaces de causar obesidad o de aumentar la susceptibilidad de desarrollarla; dos son los que han recibido mayor atención: el gen ob y el gen beta3-adrenorreceptor. El gen ob codifica la proteína leptina en las células adiposas. La leptina actúa a nivel del hipotálamo e influye en las señales de saciedad. El gen beta3-adrenorreceptor, localizado principalmente en el tejido adiposo, regula la tasa metabólica en reposo y la oxidación de grasa en el ser humano, b) Factores metabólicos se ha venido estudiando la manera en que algunas alteraciones metabólicas pueden influir en el desarrollo de la obesidad, c) Factores nutricios la obesidad es resultado de ingerir un exceso de energía, superior a la que se gasta. La sobrealimentación puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Un aspecto importante de la dieta del obeso es la distribución de nutrimentos. Algunos estudios sobre los hábitos alimentarios de los sujetos obesos muestran que éstos por lo general tienden a abusar de alimentos ricos en lípidos, que por su elevada densidad energética favorecen su depósito en forma de grasa corporal y d) Estilo de vida estilos de vida caracterizados por un consumo excesivo de energía y una reducción notable en la actividad física son factores importantes en la génesis de la obesidad, sobre todo en el medio urbano (Guillén-Riebeling, 2014).

Psicológicos

De acuerdo con Silvestri y Stavile (2005) los aspectos psicológicos y familiares juegan un papel decisivo en la producción y mantenimiento de la obesidad.  Estos factores psicológicos, aceleran y mantienen el consumo excesivo de alimentos. Este conjunto de emociones y comportamientos (autoconcepto, la percepción,  relaciones interpersonales, estrés, tristeza, ansiedad, imagen corporal, personalidad, depresión, angustia, conducta alimentaria y cultura alimentaria) que se vinculan con la sobrealimentación generalmente se presentan en combinaciones más o menos complejas y son diferentes para cada persona. Es tan elevado el número de variables que influyen en una persona, y en concreto en que un determinado ser humano padezca de obesidad, que bien se puede decir que existen tantos casos de obesidad como obesos.

Diversos factores psicológicos  descritos por (Silvestri y Stavile, 2005) a continuación se describen:

a) Imagen corporal distorsionada. La imagen corporal es una representación psicológica subjetiva que puede llegar a ser sorprendentemente diferente de la apariencia real (cash & Pruzinsky, 1990). La imagen corporal clásicamente Slade (1994) la define como la representación que se tiene del tamaño, contornos y forma del cuerpo y el sentimiento que trae aparejado sus características y las de sus diferentes partes constitutivas.

b)    Ansiedad. La ansiedad consiste en el conjunto de reacciones físicas y psicológicas que ocurren ante la presencia de un peligro. La respuesta de ansiedad se encuentra presente desde el nacimiento, siendo un mecanismo natural con el que nacemos. Cuando la causa que motiva la ansiedad no se identifica, la persona entra en un estado de ansiedad continua, que de forma muy frecuente alivia comiendo.  

c)  Valor simbólico de los alimentos. Muchos alimentos poseen además de sus cualidades alimenticias, un valor simbólico y emocional por estar, muchos de ellos, asociados en nuestro cerebro a recuerdos buenos o malos, a situaciones, personas, etapas de la vida, etc.

d)    Miedo a estar delgado. Existen personas que en forma consciente o inconsciente manifiestan miedo a estar delgados o a adelgazar.

e)    La obesidad como forma de evitar situaciones deseables. Las personas, igual que el resto de los seres vivos, tenemos una fuerte tendencia a perseguir, y si nos resulta posible, conseguir aquellas cosas o situaciones que por alguna razón nos resultan gratificantes.

f)    Desequilibrio entre satisfacciones e insatisfacciones. La estabilidad psíquica requiere mantener un cierto equilibrio entre satisfacciones e insatisfacciones. Cuando de manera más o menos permanente, la balanza se inclina del lado de las insatisfacciones, las personas necesitan reponer el equilibrio perdido para mantener la salud psicológica.  Algunas personas con conciencia o sin ella, de manera regular, exageran el placer de comer como forma de compensar insatisfacciones permanentes en algún área de su vida: trabajo, vida sexual, vida afectiva a nivel de familia de origen, relación de pareja, relaciones de amistad, diversiones, entretenimientos y otras fuentes de bienestar.

g)    Comer como mecanismo evasivo. Para algunas personas, la comida es una vía de escape para no pensar en los problemas que tienen.

Manejo de factores psicológicos que contribuyen al desorden

El abordaje y tratamiento de las características psicológicas es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no es capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento y en general tiene mayor dificultad para bajar de peso y/o mantenerlo.  De ello se desprende, la necesidad del trabajo interdisciplinario para atender a cada uno de los detalles que inciden en esta problemática. No debe olvidarse que el ser humano es un ser bio-psico-social, y como tal obliga a que todas las terapéuticas sean enfocadas desde esta perspectiva, y el tratamiento de la obesidad no queda excluida. Por tanto el aspecto psicológico de la persona debería ser incluido en el abordaje terapéutico, sobre todo considerando la cronicidad y complejidad de esta problemática (Silvestri y Stavile, 2005).

Como una enfermedad crónica, la obesidad requiere de un tratamiento a mediano plazo con la vigilancia de indicadores biológicos, como el índice de masa corporal, signos vitales, indicadores de glucemia, colesterol total, colesterol de HDL y triglicéridos, así como indicadores psicológicos tales como la percepción, autoestima y actitud al tratamiento, ambientales y en relaciones interpersonales (Guillén-Riebeling, 2014).

La atención psicológica de la obesidad desde el enfoque conductual resalta la modificación de los hábitos alimentarios o el cambio de la conducta alimentaria de las personas obesas. Otros enfoques, como el psicodinámico, el cognitivo-conductual o el sistémico, consideran, además de la conducta, otras variables, tales como las emociones, la personalidad, las cogniciones y el contexto social del obeso para la comprensión de su estilo de vida. Se añaden los aspectos culturales del paciente como las preferencias y conductas alimentarias que le caracterizan, como la elección de alimentos tradicionales, las festividades familiares y sociales propias de su grupo y región. Todos estos elementos intervienen en el establecimiento del tratamiento psicológico y multidisciplinario del paciente obeso, así como de los objetivos del tratamiento y su logro. Por lo tanto, el psicólogo requiere establecer metas y expectativas realistas de tratamiento para su paciente, además de poder identificar, evaluar y atender de manera oportuna los factores psicológicos asociados a la obesidad y la capacidad del paciente para iniciar un cambio en su estilo de vida. El psicólogo puede identificar en el paciente obeso el inicio del problema, sus circunstancias, el resultado que espera alcanzar y el tiempo que esto tardará, así como la presencia de problemas psicológicos asociados, como temores, depresión o angustia, y su relación con la obesidad del paciente Kleinman, (1978,  en Guillén-Riebeling, 2014).

Epidemiología

La obesidad fue definida desde 1997 como la epidemia del siglo XXI  por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial. Cada año mueren, como mínimo, 2.6 millones de personas a causa de la obesidad o sobrepeso. En 2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de 600 millones eran obesos. En general, en 2014 alrededor del 13% de la población adulta mundial (un 11% de los hombres y un 15% de las mujeres) eran obesos. En 2014, el 39% de los adultos de 18 o más años (un 38% de los hombres y un 40% de las mujeres) tenían sobrepeso. La prevalencia mundial de la obesidad se ha multiplicado por más de dos entre 1980 y 2014. Es importante señalar que en México la obesidad ha aumentado considerablemente no sólo en los adultos, sino también en los niños, particularmente por los malos hábitos alimentarios y el sedentarismo, ya que los preescolares y escolares dedican varias horas del día a ver televisión y utilizar videojuegos, en lugar de realizar alguna actividad física. (OMS, 2015).

Tipos de evaluación

La obesidad es un trastorno complejo en el que intervienen múltiples variables genéticas, biológicas, psicológicas, comportamentales y sociales. Para poder llevar a cabo una planificación adecuada del tratamiento a realizar en una persona concreta, es preciso evaluar hasta qué punto estas variables inciden en su problema y cuáles tienen mayor peso en el mantenimiento del mismo. De acuerdo con Vera (1998, en Caballo, 1998) indica que todo proceso evaluador persigue tres objetivos básicos:

1)  Establecer un diagnóstico funcional del problema que permita diferenciarlo de otros y clasificarlo en distintos subgrupos, si fuera necesario;

2)    Realizar una evaluación funcional que nos indique qué variables principales están incidiendo en el problema y, al mismo tiempo, nos delimite éste en términos operacionales de manera que, incidiendo en dichas variables, se pueda comprobar si efectivamente el problema queda resuelto;

3)  Llevar a cabo una evaluación continua de la eficacia del tratamiento que nos permita comprobar si el análisis funcional en relación al cual se implantó fue realmente acertado. De esta forma, la evaluación no es un proceso cerrado sino que continúa durante todo el tratamiento.

Vera (1998, en Caballo, 1998) primeramente propone un diagnóstico diferencial y enseguida un diagnóstico funcional:

Diagnóstico diferencial de la obesidad. En primer lugar, es necesario identificar a la obesidad como el principal problema que presenta el paciente. Una vez identificada la obesidad como el problema principal, es necesario determinar el grado de obesidad que presenta esa persona en cuestión. Este diagnóstico diferencial se realizaría a través de una entrevista inicial que iría cubriendo todas las áreas vitales del paciente, el estado de salud general y áreas relacionadas con problemas psicológicos. Si se detectaran problemas de esta índole, su evaluación se abordaría con las técnicas específicas para cada caso.

Diagnóstico funcional de la obesidad. Siendo la obesidad un fenómeno complejo en el que intervienen diversos factores, razón por la cual, es necesario determinar cuáles son más relevantes en un caso concreto y, en función de ello, determinar la intervención más idónea.

Para la exploración de factores psicológicos asociados con la obesidad se logra por medio de  instrumentos exploratorios y cuestionarios para la identificación de factores (emociones, autoconcepto, autoestima, percepciones, preferencias, imagen corporal, personalidad, conducta alimentaria y cultura alimentaria (Guillén-Riebeling, 2014).

Estrategias y programas de intervención

Las estrategias de intervención cognitivo-conductual diseñadas son de dos tipos: individual e integral (solución de problemas y afrontamiento), y de tipo grupal de autoayuda en obesos. Los factores psicológicos bajo atención son asertividad, solución de problemas, afrontamiento, emociones negativas, percepción e ideas irracionales. (Guillén-Riebeling, 2014).

Vera y Fernández (1989, en Caballo, 1998) proponen un modelo cognitivo-comportamental para el tratamiento de la obesidad, que tiene como objetivo alcanzar el autocontrol, es decir, se pretende proporcionar al sujeto una serie de habilidades de automanejo (cognitivas, afectivas y conductuales) que le permitan modificar su conducta de comer excesivamente. Las técnicas utilizadas son:

1) Auto-observación. Con frecuencia los sujetos desconocen su forma de ingerir alimentos (por ejemplo, comen automáticamente). Se le enseña a observar su conducta, como, dónde, qué y en qué situaciones comen en exceso.

2)   Auto-registro. Implica el registro diario de los hábitos alimenticios y de la actividad física.

3)  Análisis funcional. Identificación de las variables ambientales que funcionan como antecedentes y consecuentes de la conducta excesiva de ingesta de alimentos.

4)    Reestructuración cognitiva. Se identifican los siguientes estímulos antecedentes:

• Estímulos que desencadenan respuestas emocionales y automáticas.

• Estímulos que actúan como señales discriminativas que provocan respuestas de comer.

• Estímulos ambientales externos.

- Horario de comidas.

- Características de los alimentos: olor, color, sabor.

- Hábitos de compras de alimentos.

- Hábitos de almacenamiento: disponibilidad.

- Lugar donde se consumen los alimentos.

- En presencia de quien se consumen.

- Actividad que se realiza simultáneamente con la ingesta.

- Hábitos de familiares, amigos y compañeros.

• Estímulos internos.

- Cognitivos.

- Estados emocionales (aburrimiento, tensión, ansiedad, enfado, pesimismo).

- Falsas creencias sobre pérdida de peso.

- Expectativas del sujeto, por ejemplo, interacción con los demás, con la pareja, etc.

Referencias:

Caballo, V. E. (1998). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos  psicológicos. Vol. 2 Formulación clínica, medicina conductual y trastornos de relación. Siglo Veintiuno Editores, México.

Carlson, N. R.  (2010). Fundamentos de fisiología de la conducta. Pearson Educación, Madrid, España.

Carlson, N. R.  (2010). Fundamentos de fisiología de la conducta. Pearson Educación, Madrid, España.

Guillén-Riebeling, R. S. (2014). Psicología de la obesidad: Esferas de vida. Multidisciplina y complejidad. Segunda edición. México: Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Zaragoza: Editorial El Manual Moderno.

Oblitas, G. L. (2010). Psicología de la salud y calidad de vida. Tercera edición. Cengage Learning Editores, México.

Organización Mundial de la Salud (2015). ¿Qué son el sobrepeso y la obesidad? Centro de prensa, Nota descriptiva Núm. 311. Recuperado de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

Silvestri, E. y Stavile, A. E. (2005). Aspectos psicológicos de la obesidad. Importancia de su identificación y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Posgrado en Obesidad a Distancia- Universidad Favaloro. Recuperado de http://www.nutrinfo.com/biblioteca/monografias/ob05-02.pdf